Ocriplasmina: il farmaco per la terapia dei fori maculari

Una nuova terapia iniettiva per risolvere la trazione vitreo-maculare promette di aiutare un significativo numero di pazienti ad evitare la chirurgia. La commissione europea ha dato l’ok all’uso di ocriplasmina.

 

 

 

 

L’adesione  vitreomaculare (VMA) è un riscontro frequente negli occhi di persone di età >40-45 anni. Il vitreo è la gelatina che riempie la parte posteriore dell’occhio; esso è composto da collageno ed acido ialuronico ed ha una consistenza gelatinosa. Nei giovani è completamente adeso alla superfice retinica,  più saldamente in corrispondenza del nervo ottico, ora serrata, grossi vasi ed intorno alla macula. Con l’età tuttavia il vitreo liquefa lentamente e si separa nettamente dalla retina, processo questo che va sotto il nome di distacco del vitreo posteriore.


Nella maggior parte delle persone, un distacco del vitreo posteriore è tranquillo e si traduce in una netta separazione del vitreo, ma in alcuni casi la liquefazione e la separazione sono irregolari, e il risultato è una trazione sulla retina nei restanti punti di attacco. Nella periferia della retina questo può provocare una rottura retinica. Quando questa adesione vitreo-retinica coinvolge la macula si parla di adesione vitreomaculare (VMA). La VMA può essere asintomatica, ma in molti casi produce sintomi, inclusi lampi luminosi, riduzione dell'acuità visiva, e  distorsione ottica. Nei casi peggiori, una rottura a tutto spessore nella fovea, un foro maculare, può verificarsi.

La VMA sintomatica è uno dei problemi retinici più comuni riscontrati nella  pratica oftalmica; i pazienti si presentano a causa degli improvvisi, a volte allarmanti, disturbi visivi. Nelle scansioni  con tomografia a coerenza ottica (OCT) è possibile delineare chiaramente la corteccia vitreale e individuare i punti di aderenza sulla retina. Tramite l’OCT  si può distinguere tra VMA, in cui la retina, benché distorta, non ha foro e la presenza di un foro maculare, una distinzione che può essere difficile da fare col solo esame clinico.

Adesione Vitreomaculare Sintomatica (VMA) 
 La VMA è frequente negli occhi con l’età
    •    la liquefazione vitreale ed il distacco vitreale sono normali con l’età
    •    di solito asintomatica
    •    nelle VMA può verificarsi un distacco di vitreo incompleto, irregolare
 La VMA
    •    può risolversi spontaneamente, o
    •    evolvere verso una VMT o foro maculare
 Sintomi della VMT/foro maculare
    •    lampi luminosi (fotopsie)
    •    deformazione delle immagini
    •    calo del visus
Accuratamente diagnosticata con l’OCT
Opzioni terapeutiche per la VMA sintomatica
    •    vigile attesa
    •    vitrectomia
    •    ora Jetrea

Opzioni di trattamento


Fino ad ora, i medici hanno avuto solo due opzioni per il trattamento sintomatico VMA: vigile attesa e vitrectomia. Tipicamente, il paziente veniva osservato finchè la trazione si risolveva spontaneamente  o si aveva un calo del visus  e/o i sintomi visivi divenivano intollerabili. A quel punto, i pazienti venivano  tipicamente inviati a uno specialista della retina per la vitrectomia (che comporta il distacco chirurgica dell’adesione vitreo-maculare e la rimozione della corteccia vitreo).
La vitrectomia è efficace ad alleviare l'adesione, ma anche una procedura delicata che comporta inevitabilmente un certo rischio di danni alla retina, in aggiunta agli altri rischi di chirurgia intraoculare (infezione, accelerato  sviluppo della cataratta, ecc). Poiché la vitrectomia comporta un rischio, di solito si  preferisce una  vigile attesa finché la condizione del paziente peggiora al punto in cui il rapporto rischio / beneficio va a favore della chirurgia.


Una nuova opzione: JETREA ®

 
JETREA (ocriplasmina) è un nuovo farmaco che, quando iniettato nel vitreo, dissolve le proteine che sostengono  il legame vitreo-retinico. In molti pazienti, questo è sufficiente per liberare la corteccia vitreale dalla retina e alleviare i sintomi, rendendo inutile intervento chirurgico.
L’ ocriplasmina è una forma geneticamente modificata della proteasi plasmina, che è una componente normale della cascata di coagulazione del sangue. L’ocriplasmina ha attività proteolitica verso  la laminina e la fibronectina, proteine della matrice extracellulare coinvolte nell’ aderenza del vitreo alla retina. La gelatinasi A è una metalloproteasi che risiede nel vitreo in uno stato latente; quando attivata dall’ ocriplasmina, la gelatinasi A  digerisce il collagene di tipo IV e di altre proteine di membrana basale. La gelatinasi A attivata accelera anche la liquefazione del corpo vitreo. 1
JETREA viene somministrato mediante iniezione intravitreale. In anestesia locale, 125 pg di ocriplasmin in 0,1 ml viene iniettata nel corso di pochi secondi attraverso la pars plana, a circa 3,5 a 4 mm posteriormente al limbus. Il farmaco inizia a lavorare in pochi secondi, e il tempo necessario a determinare il distacco vitreale è di una-due settimane.


Clinical Trial Results

 
Negli studi clinici, JETREA ha risolto la VMA sintomatica circa  28 giorni dopo l'iniezione nel 26,5% degli occhi trattati rispetto al 10,1% degli occhi trattati con placebo (p <0,001); JETREA ha prodotto un  completo distacco del vitreo posteriore nel 13,4% degli occhi rispetto al 3,7% del occhi trattati con placebo (p <0,001). I pazienti con una membrana epiretinica associata avevano un distacco  con ocriplasmina nell’ 8,7% dei casi, che, anche se modesto, è stato più che l’ 1,5% osservato con il trattamento con placebo (p = 0,046).

Jetrea (Ocriplasmina)
Enzima proteolitico somministrato con iniezione intravitreale
Consente una terapia più precoce della VMA sintomatica
Risolve la VMA in circa il 30% dei pazienti
Circa il 40% dei fori maculari < 400 micron si chiudono senza chirurgia
Lieve transitorio dolore oculare/infiammazione dopo l’iniezione
Non interferisce con l’eventuale successiva vitrectomia, se necessaria

Un miglioramento del visus di 2-3 lineee si osserva nel 12,3% degli occhi ocriplasmina-trattati, che è circa il doppio del tasso osservato con placebo (6,4%, p = 0.02).
I risultati più impressionanti sono stati riportati da pazienti che avevano un foro maculare a tutto spessore inferiore a 400 micron di larghezza e associati VMA: in questi pazienti una chiusura non chirurgica del foro maculare è stata vista nel 40,6% degli occhi ocriplasmina-trattati rispetto al 10,6% del occhi trattati con placebo (p <.001). In altre parole, in quasi la metà gli occhi con fori maculari i fori sono guariti senza intervento chirurgico, senza una iniezione di bolla di gas, e senza alcun posizionamento a faccia in giù, cose che normalmente richiede  l'intervento chirurgico.


Pochi eventi avversi

 
I pazienti trattati ocriplasmina avevano un più alto tasso di eventi avversi oculari rispetto a quelli trattati con placebo, ma molti di questi eventi, come ad esempio un aumento di incidenza di mosche volanti e luci lampeggianti (fotopsie), erano in realtà il risultato dell'azione di ocriplasmin man mano che essa  dissolveva  l'adesione vitreale. Dolore oculare iniezione-correlato è stato riportato in circa il doppio dei pazienti del gruppo ocriplasmina (13,5%) rispetto al  gruppo placebo (5,9%). La maggior parte di questi casi sono stati transitori e di lieve gravità.
Non c'era nessun aumento dell’incidenza di eventi avversi gravi da ocriplasmina. I pazienti devono essere istruiti ad aspettarsi alcuni sintomi transitori legati all'iniezione, coerenti con il meccanismo del farmaco, e che i sintomi dovrebbero diminuire entro circa una settimana.


Cosa JETREA significa per i medici

 
Sulla base dei risultati della sperimentazione, JETREA sembra essere una valida alternativa alla vigile attesa e deve essere offerta come opzione ai pazienti che si presentano alla osservazione clinica con i sintomi derivanti dalla VMA. Anche se i pazienti possono resistere all'idea di un'iniezione nell'occhio, la procedura è generalmente indolore e meno invasiva e dannosa rispetto alla chirurgia.
Poiché JETREA è più sicura della vitrectomia, possiamo ora trattare i pazienti molto prima, si spera prima che il danno alla retina si sia verificato (ad esempio, formazione di foro maculare). Il trattamento più precoce  e meno invasivo della VMA sintomatica promette di essere un grande progresso per i pazienti.
Poiché alcune aderenze vitreomaculari si risolvono senza trattamento, JETREA non dovrebbe essere suggerita  ai pazienti asintomatici nei quali l'adesione è notata come un reperto accidentale nel corso di  un OCT eseguito per altri motivi.

 I medici che eseguono  questo trattamento dovrebbero essere molto esperti nell’uso dell’OCT e nella somministrazione di farmaci per via  intravitreale. E’ opportuno rivolgersi sia nella fase della diagnosi che in quella della terapia ad uno specialista della retina; un errore nella corretta gestione di questo tipo di pazienti da parte di oculisti magari molto esperti in chirurgia del segmento anteriore ma non di retina può essere fonte di grossi problemi per il paziente e purtroppo questa è un’evenienza che osserviamo piuttosto frequentemente. Qualora una iniezione di JETREA non risolva la condizione, allora   dovrebbe essere presa in considerazione  la vitrectomia (ripetute iniezioni di JETREA non sono raccomandate al momento).

In futuro JETREA potrà trovare applicazione nell’edema maculare diabetico, e nella degenerazione maculare essudativa, condizioni in cui l'adesione vitreale è associata con i risultati più scarsi. Studi clinici con JETREA sono in fase di sviluppo per entrambe queste condizioni. Ulteriori studi e l'esperienza clinica potranno   permetterci di valutare  le caratteristiche dei pazienti che beneficiano maggiormente di ocriplasmina.

Studio Napoli

Dott. Michele Avvisati

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