Terapie Intravitreali

Numerosi farmaci possono essere iniettati all’interno dell’occhio per il trattamento di alcune malattie retiniche e maculari.

Le iniezioni intravitreali si riferiscono all’introduzione di un determinato farmaco con un ago, che attraversando la sclera, la parete esterna bianca dell’occhio, riversa il contenuto della siringa nella cavità oculare interna riempita dal corpo vitreo. Le iniezioni intravitreali si differenziano da quelle peri-oculari, dove i farmaci sono distribuiti intorno all’occhio.

I farmaci intravitreali di uso piu’ comune sono oggi il Lucentis e l’Avastin, ma anche alcuni derivati corticosteroidei come il triamcinolone e il desametazone.

Queste medicine hanno un ruolo importante nella gestione di malattie come la degenerazione maculare senile, la retinopatia diabetica, le occlusioni vascolari le retiniche, il glaucoma neovascolare e altre caratterizzate comunque o dalla presenza di edema o di neovascolarizzazione.

Il Lucentis e l’Avastin sono farmaci anti-VEGF, con proprietà anti-angiogenetiche e anti-edemigene. Il VEGF, o fattore di crescita delle cellule endoteliali vascolari, è una molecola molto importante nella regolazione dei capillari sanguigni. La sua presenza è fondamentale per permettere un corretto sviluppo della vascolarizzazione corporea. Tuttavia, in alcune malattie, particolarmente in quelle caratterizzate da un danno ischemico, il VEGF è prodotto in eccesso. La conseguenza di questa iper-produzione è spesso una crescita anomala di nuovi vasi sanguigni o lo stravaso di fluido dai capillari.

Malattie come la degenerazione maculare senile umida e la retinopatia diabetica ne sono il tipico esempio.

Per questo, farmaci che ostacolino il VEGF trovano un largo impiego in queste patologie.

Il Lucentis e l’Avastin sono due farmaci molto simili.

L’Avastin, nome commerciale del Bevacizumab, è un farmaco inizialmente ideato per la cura del cancro del colon-retto.  Nella cura dei tumori è iniettato endovena. L’utilizzo in campo oculare di questa medicina è iniziato a seguito delle osservazioni dei positivi effetti visivi che si ottenevano con l’uso di questo farmaco nei pazienti affetti da tumore e contemporaneamente da una delle malattie oculari sopraelencate.

Il passaggio dalla somministrazione endovena a quella endovitreale è stato poi obbligato dal fatto che la via sistemica (endovena) comportava un maggior numero di effetti collaterali.

Il Lucentis, nome commerciale del Ranibizumab, è invece un farmaco studiato specificamente per l’uso oculare. Da un punto di vista strutturale tuttavia, Il Lucentis non è altro che un frammento dell’Avastin, modificato per renderlo (piu’) adatto alla somministrazione oculare. Caratteristiche del Lucentis rispetto all’Avastin sono una maggior affinità per il VEGF e una migliore penetrazione oculare. E un costo notevolmente piu’ alto (1000 euro contro 20 per iniezione).

L’efficacia dei due farmaci sembra essere molto simile.

Sono stati pubblicati su Ophthalmology i risultati a 2 anni di uno studio di confronto tra Avastin e Lucentis nella terapia della degenerazione maculare senile. Tale studio, condotto su 1200 pazienti, è stato finanziato dal National Eye Institute negli USA, un organo governativo (quindi utilizzando soldi pubblici) (le aziende farmaceutiche non avrebbero alcun interesse a finanziare uno studio del genere).

I risultati principali dello studio sono:

• Avastin e Lucentis hanno effetti equivalenti sull’acuità visiva
• la somministrazione “al bisogno” è sostanzialmente efficace quanto il trattamento mensile
• durante il secondo anno, i pazienti trattati con Avastin al bisogno hanno richiesto in media 6.8 iniezioni mentre quelli trattati con Lucentis al bisogno hanno richiesto in media 5.7 iniezioni; in pratica una iniezione in più all’anno per i pazienti trattati con Avastin
• nei pazienti trattati con Avastin si osserva un minor riassorbimento del liquido maculare ed un aumento dell’area della lesione rispetto a quelli trattati con Lucentis senza che questa differenza incida sull’acuità visiva
• nei pazienti trattati con Lucentis si rileva una maggiore tendenza allo sviluppo di atrofia geografica
• la proporzione di eventi vascolari sistemici è risultata estremamente bassa per entrambi i farmaci; nessuno studio di confronto può avere una adeguata potenza statistica per rilevare differenze significative per eventi rari
• l’incidenza di uno o più eventi sistemici gravi è maggiore nel gruppo trattato con Avastin
• per entrambi i farmaci si sono osservati più eventi avversi nei soggetti trattati “al bisogno” rispetto a quelli in trattamento mensile, per cui l’insorgenza di questi eventi non sembrerebbe dose-dipendente

l’incidenza di endoftalmite non risulta significativamente diversa tra i due farmaci.

La Procedura

Un’iniezione intravitreale non si discosta molto da un’iniezione praticata in qualsiasi altra parte dell’occhio. Questa procedura non è scevra da rischi, in particolare vi è, nei casi in cui siano state osservate tutte le opportune precauzioni, un rischio di endoftalmite in 4 casi su 1000. Pertanto le iniezioni intravitreali vanno necessariamente eseguite in sala operatoria rispettando tutti gli standard di sterilità che qualunque intervento chirurgico oculare richiede (vedi e link a linee guida SOI sulle iniezioni intravitreali).

Il viso del paziente è coperto da un telo monouso con un’apertura per l’occhio. Le palpebre sono aperte da un piccolo divaricatore, il blefarostato. L’occhio, previa anestesia topica, è disinfettato con iodo-povidone, un liquido in grado di uccidere tutti i germi in pochi secondi. A seguito di una seconda dose di anestetico locale, il chirurgo da una siringa con ago molto piccolo (27 gauge) inietta una quantità minima di farmaco (di solito 0,05-0,1 cc) all’interno dell’occhio.

La puntura è eseguita nella sclera, la parte bianca dell’occhio, a circa 3,5-4 mm dalla cornea, direttamente nella cavità vitreale.

A fine procedura, l’occhio è nuovamente disinfettato e medicato con antibiotico.

La procedura non è particolarmente dolorosa, se l’anestetico è usato correttamente e per il tempo necessario.  Dopo l’iniezione è possibile avvertire con delle mosche volanti all’interno del campo visivo che scompaiono in genere dopo qualche ora. Nel punto d’iniezione potrà comparire una piccola emorragia.

In genere, gia’ il giorno dopo, tutto torna alla normalità.

La procedura per se è molto sicura, se fatta correttamente. E’ possibile che l’ago tocchi il cristallino o la lente con conseguente distacco di retina o cataratta, ma sono evenienze davvero rare e legate a un’estrema imperizia chirurgica.

Il Lucentis e l’Avastin sono medicine molto sicure con scarsi o nulli rischi sia per l’occhio sia per la salute generale.

I farmaci corticosteroidei invece, come il triamcinolone, il desametazone e il fluocinolone, possono portare allo sviluppo di glaucoma (30%) e cataratta (80-100%). Il loro utilizzo va, infatti, considerato con cautela.

Comune a tutti i farmaci è invece il rischio d’infezione. L’endoftalmite è, infatti, una potenziale complicanza di queste procedure, benché rarissima (una su diverse migliaia di casi).



Prognosi


L’efficacia delle iniezioni intravitreali dipende dal tipo di malattia trattata e dal grado di avanzamento della malattia stessa.

Per quanto riguarda la degenerazione senile, Lucentis è stato il primo farmaco a essersi dimostrato efficace nel migliorare l’acuità  visiva nei pazienti trattati.

Anche la terapia con Avastin è molto efficace nella degenerazione maculare cosi come nel diabete e nelle altre malattie prima elencate. Tuttavia, la mancanza di grandi studi, non ci consente ancora d affermare l’equivalenza dell’Avastin rispetto al Lucentis.

Il problema comune a tutte queste terapie è però la breve durata.

L’efficacia di azione del farmaco dentro l’occhio è, infatti, limitata.

Sia Lucentis sia Avastin agiscono all’incirca per un mese, al termine del quale devono essere nuovamente iniettati.

Le iniezioni sono in genere ripetute fino al regredire della patologia, o fino alla perdita di efficacia.

A fine 2012 è stato approvato dalla Commissione Europea l’EYLEA (soluzione di aflibercept per iniezione intravitreale) per la terapia della DMLE umida. Si tratta di un frammento Fc di IgG umana unito a 2 recettori di citochine. Rispetto all’Avastin ed al Lucentis l’Eylea:

•        ha affinità oltre che verso il VEGF anche verso il PlGF (placental growth factor) che è un altro fattore di crescita capace di stimolare la neovascolarizzazione
•        ha affinità di legame col VEGF circa 10 volte superiore al bevacizumab
•     l’efficacia clinica dell’Eylea somministrato ogni 2 mesi è paragonabile a quella del Lucentis somministrato ogni mese

In definitiva possiamo dire che l’uso dell’Eylea consente di effettuare un minor numero di iniezioni intravitreali rispetto al Lucentis, ma soprattutto va considerata l’efficacia di questo farmaco nei soggetti non responders, cioè quei pazienti che hanno una scarsa risposta anatomica e funzionale agli anti-VEGF ma il cui visus ancora buono giustifica un insistenza da parte dell’oculista nel ricercare nuove vie terapeutiche.

tratto e modificato da Givre

 

 

Linee guida per l’iniezione intravitreale di farmaci approvate dalla società oftalmologica italiana

 

L’iniezione intravitreale di farmaci si propone quale atto chirurgico innovativo della gestione di alcune patologie oculari molto diffuse che presentano attualmente grande difficoltà di cura . E’ quindi utile,come per tutte le terapie innovative che comprendano anche utilizzi off label proporre protocolli di riferimento per meglio standardizzare le tecniche di applicazione evidenziando i rischi di complicanze e le soluzioni a tutela dei pazienti. Lo scopo di questo documento è di fornire alcuni percorsi al fine di ridurre i rischi e migliorare e standardizzare i risultati.

 

Preparazione del paziente:

 

• Preoperatoria:

 

Valutazione controindicazioni sistemiche (ipertensione grave, stroke, infarto del miocardio)

 

Trattamento adeguato patologie oculari preesistenti (glaucoma, forme infettive)

 

Valutazione eventuali allergie a farmaci ed in particolare al Povidone-iodine

 

Consegnare al paziente il modulo di consenso informato SOI con congruo anticipo rispetto alla data d’intervento. Osservare le linee guida SOI inerenti il corretto utilizzo dei consensi infornati..

 

Raccogliere il consenso informato debitamente sottoscritto fornendo ogni eventuale ulteriore spiegazione richiesta

 

• Postoperatoria:

 

Somministrare collirio antibiotico 4 volte al giorno per 5 giorni

 

Programmare i controlli successivi.

 

Fornire al paziente istruzioni complete sul comportamento postoperatorio invitandolo a contattare il Centro in caso di dubbi o necessità.

 

Fornire al paziente un recapito telefonico per le emergenze.

 

Tecnica operatoria:

 

L’iniezione intravitreale necessita di ambiente sterile con tutti i requisiti normalmente utilizzati per la chirurgia della cataratta, va quindi effettuata in locali idonei autorizzati per la chirurgia del segmento anteriore. Conseguentemente l’intera equipe chirurgica deve adeguarsi ai comportamenti di sala operatoria (tuta operatoria, scarpe, camice, guanti, cappellino, mascherina).

 

Si ricorda che in campo oftalmico è normale prassi effettuare registrazione video da microscopio chirurgico.

 

• Pre-iniezione:

 

Pulizia della cute perioculare e periorbitaria con Povidone-iodine al 10%. Utile ripeterla due volte a distanza di qualche minuto

 

Anestesia topica e midriasi con colliri monouso

 

• Peri-iniezione:

 

Applicazione di Povidone-iodine al 5% a margini palpebrali, ciglia e congiuntiva bulbare, irrigazione dei fornici congiuntivali.

 

Applicazione di telino sterile con attenta cattura delle ciglia

 

Applicazione di blefarostato sterile

 

Applicazione di ulteriori gocce di Povidone-iodine sul sito di iniezione

 

Lavaggio delicato del Povidone-iodine dai fornici congiuntivali e dalla congiuntiva bulbare

 

?Ogni componente utilizzata per eseguire iniezioni intravitreali deve essere monouso o sterilizzata tramite autoclave.

 

• Iniezione:

 

Spostare la congiuntiva con asciughino imbevuto di Povidone-iodine

 

Utilizzare solo siringhe con blocco di sicurezza per ottenere un perfetta tenuta dell’ago ed impedire complicazioni.

 

L’iniezione intravitreale viene normalmente eseguita via pars plana, nel quadrante inferotemporale a circa 4 mm posteriormente al limbus negli occhi fachici e a circa 3.5 mm negli occhi pseudofachici.

 

     In ogni caso il range di utilizzo è compreso tra 3,5 e 4 mm dal limbus.

 

E’ consigliabile utilizzare ago da 27G -30G

 

Inserire l’ago fino al centro del bulbo ed eseguire una iniezione moderatamente lenta nella cavità vitreale .

 

Estrarre delicatamente l’ago dal bulbo e tamponare immediatamente il sito di iniezione con asciughino imbevuto di Povidone-iodine per evitare il reflusso del farmaco e la fuoriuscita di vitreo

 

• Post-iniezione:

 

Controllare la pressione intraoculare

 

Valutare la distribuzione del farmaco

 

Valutare l’assenza di lesioni retiniche, distacco di retina ed emorragie intraoculari

 

Medicazione con collirio antibiotico

 

• Succ >